Как Вы относитесь к ужесточению антитабачного законодательства?



 

Аида Свеклова: «Диапазон использования лучевой терапии расширился»

Аида Свеклова: «Диапазон использования лучевой терапии расширился»

Еще недавно лучевая терапия незаслуженно в России была на правах  «падчерицы» в онкологической службе. Но в последнее время она резко вырвалась вперед, став равной двум другим давно признанным  методикам лечения онкологии – хирургической и химиотерапевтической.  О перспективах развития радиотерапевтической службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный радиолог (радиотерапевт) МЗ ЧР А.А. Свеклова, заведующая отделением радиотерапии АУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии.

– Аида Алиевна, специальность «Радиотерапия» появилась совсем недавно. Расскажите подробней, чем занимается такой специалист, кто его пациенты?
– Радиотерапевт – это врач, применяющий в лечебных целях ионизирующее излучение (гамма-излучение, протонное излучение, нейтронное излучение, фотонное излучение). В номенклатуре специальностей врачей России радиотерапия, действительно, появилась только в 2009 г., до этого года она называлась радиологией. 10 лет назад произошло разделение специалистов радиологической службы в зависимости от выполняемой функции. Радиологами теперь именуют специалистов, применяющих излучение только в диагностических целях. А врачей, которые используют облучение в лечебных целях, стали называть радиотерапевтами.
Нашими пациентами являются больные со злокачественными новообразованиями самой различной локализации: с опухолями рта и глотки, пазух носа, щитовидной железы, органов дыхания, пищевода, желудка, молочной железы, почек, женских и мужских половых органов, кроветворной и лимфосистемы, центральной нервной системы, костей, кожи, мягкой ткани.
– Каким образом радиотерапевт учас­твует в лечении онкобольных?
– Современный подход к лечению онкобольного – это комплексное или комбинированное лечение, где равно задействованы три метода: операция, лучевая и химиотерапия.
 Считается, что около 80% онкологических бо­льных нуждается в том или ином виде лучевой терапии. Особенности и дозы лучевой терапии зависят от целей ее проведения: она может быть радикальной, анальгезирующей, паллиативной, сим­птоматической.
Существуют определенные локализации опухоли, при которых есть возможность успешно вылечить больного только с помощью радикальной лучевой терапии, не прибегая к оперативному вмешательству. Это рак кожи, рак нижней губы, рак шейки матки на 1-2 стадиях, рак гортани на этих же стадиях. Причем, если последний лечить лучевой терапией, не прибегая к операции, у больного будет сохранена социальная функция, то есть он сможет говорить. При этом методе применяются большие дозы – до 70-80 Грей, что позволяет полностью уничтожить опухолевые клетки.
Но все же чаще всего лучевая терапия используется в комплексе с операцией и химиотерапией.
При локализациях опухоли в голове и шее, в пищеводе, в прямой кишке и желудке обязательно проведение неоадъювантной (предоперационной) лучевой терапии. Она повышает эффективность и качество последующей операции, так как создает абластичные условия, то есть условия, предотвращающие рецидив и дальнейшее метастазирование злокачественной опухоли. Неоадъювантная лучевая терапия, доза которой составляет 50-54 Грей, хоть и не уничтожает опухолевые клетки полностью, но все же серьезно ослабляет, делая их неполноценными для дальнейшего развития. Так что даже если во время операции и произойдет обсеменение операционного поля раковыми клетками, они все равно не смогут далее размножаться, так как уже повреждены. Рецидив же является самой частой причиной смерти пациентов после проведенной операции.
В случаях, когда после операции у пациента обнаруживаются метастазы в регионарных зонах, имеются опухолевые клетки по краю резекции, или не удалось радикально прооперировать опухоль из-за ее больших размеров, к делу снова приступают радиотерапевты.
У наших пациентов часто встречается хронический болевой синдром. Особенно он выражен, когда у больного имеются метастазы в костях. В таких случаях проводится симптоматическая лучевая терапия, обладающая хорошим обезболивающим эффектом.
Если ввиду широкого распространения опухолевого процесса хирурги уже не берутся за операцию, радиотерапевты могут провести паллиативную лучевую терапию для того, чтобы стабилизировать процесс. В зависимости от вида заболевания, возраста больного, его состояние может стабилизироваться на долгое время: от нескольких месяцев до нескольких лет.
– Охарактеризуйте общую ситуацию с радиотерапевтическим лечением в Чувашской Республике. Отличаются ли цифры от общероссийских?
– Надо отметить, что с каждым годом увеличивается частота применения метода лучевой терапии. Во-первых, оттого, что в связи с высокой выявляемостью растет количество онкобольных. Во-вторых, за счет того, что у нас появились новые очень современные аппараты, диапазон использования лучевой терапии расширился.
В год через наше отделение проходит 900-1000 больных. Так, в 2016 г. в радиотерапевтическом отделение прошли курс лечения 927 человек, в 2017 г. – уже 987.
В 2017 г. самостоятельную радикальную лучевую терапию получили 210 пациентов, комбинированное и комплексное лечение – 674 человека.
По России показатель применения радикальной лучевой терапии в качестве самостоятельного вида лечения составляет 22%. Показатель Чувашии не отличается от среднероссийского. А показатель применения комплексного и комбинированного лечения в Чувашии даже чуть выше 78,2% (РФ – 76%).
–  Какие заболевания лидируют у ваших пациентов?
– В отделении лучевой терапии чаще всего можно встретить пациенток с раком молочной железы – 19,7%, рак мочеполовой системы составляет 18,1% (мужчины и женщины), рак прямой кишки – 9,8%, рак легкого – 5,8%, опухоли головы и шеи,  головного мозга – 14%.
– С 2009 по 2014 годы в России действовала Федеральная национальная онкологическая программа. Что дало участие в ней службе радиотерапии?
– Благодаря этой программе в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД) в 2011 г. было построено 3 новых специализированных каньона для радиотерапевтической аппаратуры. В самом большом каньоне поставили линейный ускоритель с энергией фотонов и электронов 6-18 МэВ, который позволяет максимально точно подвести оптимальную дозу к опухоли. В другом – новый аппарат брахитерапии для внутриполостного лечения, в третьем – новый гамма-терапевтический аппарат для дистанционного облучения.
Также в рамках программы мы получили близкофокусный рентгенотерапевтический аппарат для лечения поверхностно расположенных опухолей (рак кожи, рак вульвы), специализированный 16-срезовый компьютерный томограф для диагностики и планирования лучевой терапии.
Кроме этого, в отделении были установлены информационно-управляющие системы: рабочая станция радиотерапевта и топометриста, которая позволяет строить 3D-модель опухоли и регионарных зон, и рабочая станция медицинского физика для планирования доз и времени лучевой терапии.
Поскольку первая онкологическая программа закончилась, Ассоциация онкологов России направила  в Минздрав России проект новой Национальной онкологической программы.  Она рассчитана до 2030 г. и направлена на снижение смертности от злокачественных новообразований, прежде всего, у трудоспособного населения. В проекте новой программы будет уделено особое внимание взаимодействию разных медицинских специалистов для ранней диагностики злокачественных новообразований у пациентов, а также повышению доступности своевременного лечения.
– Каким образом в Чувашии организована работа радиотерапевтической службы, какова ситуация с кадрами, коечным фондом и аппаратурой?
– Поскольку мы оказываем высокотехнологическую медицинскую помощь, наша служба является частью третьего уровня онкологической службы. Радиотерапевтическое отделение, расположенное в радиологическом корпусе РКОД, обслуживает жителей со всей республики.
У нас работают 9 радиотерапевтов: 8 в отделении и 1 в поликлинике РКОД. Помимо врачей в службе работают 2 эксперта-физика по контролю за источниками ионизирующих и неионизирующих излучений, а также инженер отдела радиационно-технического контроля и радиационной безопасности. В 2018 г. планируем ввести в штат службы должность медицинского физика – специалиста, который занимается моделированием формы облучаемой опухоли и точными расчетами дозы. Сегодня эту функцию дополнительно выполняет эксперт-физик.
В нашем отделении развернуто 43 койки круглосуточного пребывания и 7 коек дневного стационара. Отделение рассчитано на 68 пациентов в день, но поскольку каждая койка дневного стационара работает в 3 смены, в реальности ежедневно мы обеспечиваем лечение 90-115 человек. В связи с большим количеством пациентов у нас имеется перевыполнение госзаказа: круглосуточный стационар – 133,3%, дневной стационар – 381%.
Сейчас в медицине делается акцент на развитие дневных стационаров. И это правильно, ведь круглосуточная койка – дорогая, а при современном развитии технологий и аппаратуры в амбулаторных условиях и дневных стационарах уже стало возможно оказание даже высокотехнологичной помощи.
Количество единиц радиотерапевтической аппаратуры соответствует рекомендуемым нормативам Минздрава РФ – 1 единица на 300 тысяч населения. На 1 миллион 230 тысяч жителей Чувашии в радиологическом корпусе РКОД функционируют 4 аппарата ионизирующего облучения: линейный ускоритель, аппарат брахитерапии, два гамма-терапевтических аппарата и рентгентерапевтический аппарат.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов службы? Оказывается ли радиотерапевтическая  помощь в частных клиниках республики?
– Частной практики в нашей специальности в Чувашии нет. А поскольку вся служба представлена единственным в республике отделением, сложностей с координацией своих специалистов нет, и все вопросы мы решаем оперативно на месте.  Как главный специалист, я в конце каждого года провожу анализ работы радиотерапевтической службы.
Радиотерапевты ежеквартально принимают участие в заседаниях профессиональных обществ – Ассоциации врачей онкологов и радиологов, Общества рентгенологов и радиологов. Ежегодно в ноябре наши врачи участвуют в заседаниях Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) в  Москве.
Также представители нашей службы регулярно принимают участие в профильных российских и международных конференциях, в том числе в мастер-классах по лучевой терапии по оконтуриванию облучаемых объемов при опухолях различных локализаций, которые проводит Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). Радиотерапевты планово проходят повышение квалификации на базе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (в 2016 г.- 5 специалистов, в 2017 г. – 3 специалиста). Все врачи отделения получили сертификаты радиотерапевта в столичных специализированных институтах.
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения онкозаболеваний, на что может рассчитывать больной?
– Стандарты, а также клинические рекомендации Ассоциации онкологов России соблюдаются строго. При составлении плана лечения радиотерапевт обязательно пишет, на какой именно стандарт и клиническую рекомендацию он опирается.
Стандарты по лучевой терапии обновляются раз в три года, в силу быстрого развития технологий. По мере появления новых стандартов и рекомендаций  мы сразу же внедряем их в свою практику. Кстати, наши специалисты участвуют в их разработке в составе экспертного совета РАТРО по приглашению главного внештатного специалиста радиолога РФ Евгения Хмелевского.
В соответствии с приказом Минздрава РФ, с момента установки диагноза «Злокачественное новообразование» и его гистологической верификации до момента госпитализации в РКОД на лучевое лечение проходит не более 5-10 рабочих дней. При этом полный курс лучевой терапии проводится без перерывов, если нет других показаний. Разумеется, все жители республики  получают такое лечение бесплатно.
Радиотерапевт начинает действовать после того, как онколог поликлиники верифицировал диагноз и состоялся мультидисциплинарный врачебный консилиум. На нем три специалиста (онколог-хирург по специализации, соответствующей локализации опухоли у больного, химиотерапевт и радиотерапевт) разрабатывают последовательность методик лечения. Кроме того, перед началом процедур лечащий врач должен правильно объяснить пациенту, какой именно результат может дать тот или иной вид лечения и учесть пожелания пациента. В течение трех дней радиотерапевт составляет план лечения, проводит КТ-разметку, делает индивидуальные фиксирующие маски, оконтуривает объемы облучения и далее вместе с медицинским физиком (экспертом-физиком) выбирает оптимальный план облучения, согласно гистограммам (доза-объем облучения).
– Какие новые методы лечения были внедрены радиотерапевтической службой в последнее время.
– Медицинскими физиками и радиотерапевтами разработан алгоритм рентгенотопометрической подготовки и индивидуализации медицинских показателей к выбору методики лучевой терапии. С учетом вариантов распространения опухолевого процесса, особенностей конституции пациента, это позволяет с высокой степенью точности сформировать необходимые объемы облучения опухоли.
Нами была освоена методика дозиметрического планирования и лечения интегрированным бустом (методика «поле в поле») при раке молочной железы. Также мы стали применять метод гипертермии перед проведением ионизирующего облучения, что повышает радиочувствительность опухоли.
Активно используется фотодинамическая терапия. Хотя  она не  является лучевой терапией,  это прекрасный   метод предотвращения рецидива. Суть этого метода в том, что под воздействием лазера лекарственное вещество, введенное в раковую опухоль, начинает разрушающе воздействовать на остаточный массив опухоли.
– Какую высокотехнологичную медицинскую помощь по радиотерапии оказывают в Чувашии? Что изменилось в лечении пациентов с появлением новой аппаратуры?
– Специалисты нашей службы проводят высокотехнологичное лечение на линейном ускорителе и на аппарате брахитерапии. В 2017 г. было выполнено 50 квот по ВМП, что в 2,5 раза больше, чем в 2016 г. (20 квот). И это – не предел. У нас имеются для этого и технические мощности, и высококвалифицированные специалисты.
Появление новой аппаратуры серьезно изменило возможности службы. Раньше, когда в нашем распоряжении был только гамма-терапевтический аппарат, на котором проводилась конвенциальная терапия, врач мог ограничивать свинцовыми блоками прямоугольное поле для облучения довольно-таки грубо. Так что часть опухоли могла остаться за пределами облучения, или же под лучевой «обстрел» попадала часть здоровой ткани.
С помощью нового линейного ускорителя мы проводим конформную лучевую терапию. Благодаря многолепестковому коллиматору с 80 пластинками и компьютерного 3D планирования, мы можем аккуратно обложить контур опухоли, какой бы формы она ни была. Теперь излучение попадает точно в опухоль, минимально затрагивая органы риска (органы, соседствующие с опухолью). А гамма-терапевтические аппараты сейчас мы используем для симптоматической или паллиативной лучевой терапии, где нет сложных объемов первичной опухоли.
С появлением аппарата брахитерапии с 20-канальной системой последовательного автомати­ческого введения источников облучения мы теперь более целенаправленно можем подводить дозу облучения к очагу внутриполостной опухоли, например, в полость матки при раке шейки или тела матки.
Отмечу и использование современных фиксирующих приспособлений для иммобилизации пациентов, что позволило обеспечить точность и стабильность положения пациента во время процедуры лучевой терапии.
– Каковы основные достижения службы радиотерапии?
– По сравнению с 2016 годом в Чувашии в прошлом году было зарегистрировано снижение смертности от злокачественных новообразований на 8% (по данным Чувашстата). Этот показатель в республике составляет 149,8 на 100 тыс. населения, что значительно ниже, чем в среднем по России. И это один из самых низких показателей среди регионов ПФО (187,7). В этом, несомненно, есть и заслуга радиотерапевтов, а именно внедрение высоких технологий лучевой терапии.
Главное достижение службы – это то, что качество нашей работы соответствует международным требованиям. В декабре 2016 г. специалисты Международного агентства по атомной энергии (МАгАтЭ), штаб-квартира которого находится в Вене, проводили радиологический аудит в нашем отделении радиотерапии. Обработка данных проводилась в Отделении дозиметрии и медицинской физики дозиметрической лаборатории МАгАтЭ. Результаты проверки показали, что излучение наших аппаратов составляет от 0,1 до 0,9% из 5% допустимого уровня. Это замечательный результат, который позволяет проводить лучевую терапию с максимальной точностью, а именно – 100% подводя дозу к опухоли, снизить дозу, попадающую на органы риска, что позволяет значительно уменьшить проявление лучевых реакций.
– А что еще делается для снижения риска возникновения  лучевых реакций у пациентов?
– У нас очень хорошая сопроводительная терапия лекарственными средствами, а в реабилитационном отделении отработаны стандартные программы  по профилактике лучевых реакций. Так что сейчас пациенты после облучения восстанавливаются и быстрее, и более качественно. Кроме того, если раньше мы начинали лечение лучевых реакций только по факту их возникновения, теперь же консультация реабилитолога назначается  с упреждением.
– Как соблюдается радиационная безопасность в отделении?
– В блоках контактной лучевой терапии (брахитерапии), ускорительного комплекса и гамма-блокe налажен ежедневный контроль качества оборудования с обязательной проверкой характеристик систем радиационной безопасности, системы управления аппаратом, дозиметрических характеристик и характеристик устройств, применяемых при укладке пациентов. Для этого в отделении имеются клинические дозиметрические приборы и анализатор дозного поля, которыми регулярно делаются замеры.  Дозиметрия на рабочих местах проводится отделом радиационной безопасности.
Два раза в год проводятся инструктажи по радиационной безопасности с персоналом отделения радиотерапии. Два раза в месяц с радиологами и медицинскими сестрами отделения радиотерапии проводится санитарно-просветительная работа. Индивидуальная дозиметрия проводится Республиканским радиологическим центром Минприроды Чувашии.
– Каковы планы радиотерапевтической службы Чувашии на ближайшее будущее?
– Будет проведена модернизация системы планирования, в ней появится функция «Мультимодальное совмещение», которая позволит соединить два вида исследований: КТ (визуализирующее костную систему) и МРТ (визуализирующее мягкие ткани). Это поможет радиотерапевту получить максимально реалистичное представление о распространении опухоли, ее размерах, контакте с соседними органами, а, значит, создать оптимальные условия для проведения лучевой терапии. Особенно эффективен этот аппарат будет при лечении опухолей головного мозга и малого таза.
Также мы продолжим совершенствовать и методику объемного трехмерного планирования с использованием гистограммы доза-объем, чтобы оптимизировать параметры облучения за счет конформности и повысить уровень суммарных доз на 10-15% без риска увеличений числа и степени побочных реакций и осложнений.
Следующим шагом станет приобретение активного координатора дыхания АВС. Это позволит уловить движение опухоли во время дыхания пациента при проведении сеанса лучевой терапии и сделать соответствующие поправки по параметрам облучения для очень точного подведения дозы в мишень (опухоль).
В планах – внедрить методику IMRT. Это позволит делить излучение в линейном ускорителе на несколько «пучков» разной интенсивности и дозы, что опять-таки позволит увеличить дозу для опухоли и снизить до минимума лучевую нагрузку на здоровые ткани.
В 2018 г. в РКОД откроется Центр ядерной медицины, где с высокой точностью можно будет определять онкологические заболевания на ранних стадиях, а также отслеживать эффективность химиотерапевтического и радиотерапевтического лечения.
Центр планируется оснастить ускорителем с функцией стереотаксиса, который позволит точечно подвести радикальную дозу в 60-80 грей, что даст возможность закончить курс лечения за 1-3 сеанса лучевой терапии. Это будет прорыв в лучевой терапии.
Резюмируя, можно сказать, что все наши планы связаны с усовершенствованием методик лучевого лечения опухолей различных локализаций. И пути совершенствования имеют одну задачу – увеличить дозу облучения на опухоль, снизив дозу, затрагивающую органы риска.
– Существуют ли мифы в радиотерапии, какие из них вы можете опровергнуть или подтвердить?
– Наши мифы – это человеческие страхи. Самый главный страх пациентов перед радиотерапией заключается в том, что при лечении опухоли они боятся получить лучевой «ожог» здоровой  ткани вокруг нее. На самом деле, то, что они принимают за ожог – это лучевая реакция, и  это нормальная реакция любого организма, ведь невозможно уничтожить опухолевые клетки без того, чтобы окружающие ткани тоже не отреагировали. Наоборот, если они не отреагировали, то у врача должен возникнуть вопрос: адекватная ли доза дается больному при лечении?
– Ваши пожелания коллегам и пациентам?
– Коллегам – работать всегда в одной упряжке. Я уверена, что это не только  основной, но и важнейший принцип взаимодействия врачей в онкологии, где важна  четкая координация радиотерапевтов с онкохирургами и химиотерапевтами, поскольку успех в лечении злокачественных опухолей дает только триада методов.
А пациентам посоветую относиться спокойно к своему заболеванию и выполнять то, что рекомендовано врачами, ведь спокойствие и уверенность дают дополнительные проценты в успешности лечения.
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 28.02.18

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
(8352) 55-02-61, 56-31-40
Конгресс Российской Ассоциации Радиологов